Geri Dön

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında

VERİ SORUMLUSU BİLGİLERİ

Unvan: ClinicCRM Yazılım ve Teknoloji A.Ş.
Adres: Levent Mahallesi, Büyükdere Caddesi, No:123, 34394 Şişli/İstanbul
E-posta: kvkk@cliniccrm.net
Telefon: 0850 123 45 67

1. BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ

2. ŞİRKETİMİZ İLE İLİŞKİNİZ

Müşteri
Potansiyel Müşteri
İş Ortağı
Çalışan Adayı
Eski Çalışan
Ziyaretçi
Tedarikçi Yetkilisi
Diğer

3. TALEP KONUSU (KVKK Madde 11)

Lütfen kullanmak istediğiniz hakkı/hakları işaretleyiniz:

a) Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
b) Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
c) Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
d) Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
e) Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini istiyorum.
f) Kişisel verilerimin KVKK'nın 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini/yok edilmesini istiyorum.
g) (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
h) İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.
i) Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

4. TALEP DETAYI

Lütfen talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

5. CEVAP ALMA YÖNTEMİ

Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum.

6. EKLER

Başvurunuza eklediğiniz belgeleri belirtiniz:

* Kimlik fotokopisi eklenmesi zorunludur.

BEYAN

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, şirkete yapmış olduğum başvurumun, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuru formunda tarafınıza bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu, şirketin talep edebileceği ilave bilgi ve belgeleri sağlayacağımı beyan ve taahhüt ederim.

Not: Bu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında veri sorumlusuna yapılacak başvurularda kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde sonuçlandırılacaktır.

Nasıl İndirilir?

  1. "Yazdır / PDF Kaydet" butonuna tıklayın
  2. Açılan pencerede hedef olarak "PDF olarak kaydet" veya "Save as PDF" seçin
  3. Kaydet butonuna tıklayarak formu PDF olarak indirin
  4. İndirdiğiniz formu doldurup imzalayın
  5. Kimlik fotokopiniz ile birlikte belirtilen kanallardan gönderin